懿芳

    内地学者指出，未来要将监管同样置于阳光下，实现各项监测指标的公平可查询，细化相关评分标准、公开评价结果。让监管本身置于公众可监督之下，形成患者、医疗机构、医保机构、监管者的一个死循环，才是保障监管不偏离的最有效方式。

    一个青年的死亡，成为5月份内地关注度最高的社会话题之一。随?事件的持续发酵，让互联网广告竞价排名、公立医院科室外包以及医疗监管等公共医疗问题集中曝光。

事件源于一名叫作魏则西的21岁大学生，在罹患癌症多处求医不治的情况下，通过百度搜索找到排名领先的武警北京总队第二医院（简称「武警二院」），为接受「肿瘤生物免疫疗法」而穷尽家庭积蓄，仍难逃一劫。事后证明，该疗法在国外已经淘汰，而诊所宣称的「与史丹福大学合作」也系子虚乌有。

    「致命科室」与莆田模式

    青年魏则西的悲剧，有三个关键视角：百度、部队医院和莆田系。

所谓「莆田系」，是指福建莆田人所辖医院集合的简称。当前内地民营医疗机构中，大半为莆田人所创办，这些医院大部份是男科、妇科、不孕不育、整形等专科民营医院，近几年也发展起了一些中高端医疗品牌。

    据内地媒体起底，莆田系现有「四大家族」：陈、詹、林、黄。其中，冠有「华夏」、「华康」、「华东」等名称的医院基本系陈氏家族所有；遍及各地的「玛丽医院」、「玛利亚妇产医院」多为詹氏家族所控制的医疗资产；以「博爱」、「仁爱」、「曙光」为名称的医院大部份被林氏家族所控制。黄氏家族则掌控?北京较为知名的有天伦不孕不育医院和玛丽妇婴医院等。

    莆田系发家于上世纪八九十年代的游医模式，依靠给人们治疗难以启齿的隐疾起家，逐步完成了原始积累，随后便是承包医院的某些科室，直至承包乃至建立整家医院。

    进入互联网时代后，莆田系和军队、武警医院加强科室合作，通过在百度等搜索引擎上投放关键词、竞价单页等方式，实现患者导流，即通过「网络访—下单转化」的模式，产生实际利润。

    由于高企的广告费用、低效率营销和同业间的内耗，使得莆田系和其他遵从这一市场「潜规则」的民营医疗机构，一般只能获得较低的净利润率，从而推高了获客成本和客单价，降低了用户体验和患者福利，这也是导致魏则西悲剧的重要推手之一。

    这种不断固化的医疗模式，也形成了一个庞大的利益链条，不仅有百度等互联网公司和第三方平台、部队武警医院，还有众多依附于此的代理人企业等。

    莆田系之所以能与军警医院达成广泛的合作网络，有制度性因素。

    卫生部等多部委早在十年前已联合下发规定，严厉禁止公立医院出租、承包科室的行为。但由于军警医院在行政、人事、财权、医政等方面不受国家卫生行政部门的管理，分别受总后勤部卫生部（现归属中央军事委员会后勤保障部）、武警部队卫生部的垂直管理，存在一定的监管真空，为违规开展超常规治疗等做法提供了灰色地带。

    此外，由于军警医院同其它公立医院一样，普遍存在经费保障不足、依靠医疗收入支撑的情况，加之部队医院人才缺乏，待遇、薪资不具吸引力，因此增收扩员也是实际需要。而对莆田系而言，部队医院既有公家背书，又有民众基础，是获取患者信任的「敲门砖」。

    正是以上几个原因，使莆田系与军警医院达成了合作关系乃至利益同盟。据业内人士介绍，当前内地共有军队和武警医院逾百所，横跨军、师、团级。除了解放军总、武警总、军兵种和大军区总等高级别的医院之外，众多省市级驻军和武警医院与莆田系多有合作，模式包括科室承包（医院分得固定收益）、科室共建（双方均有浮动收益）、科室托管（合作方分得固定收益）、租赁运营（依托于固定资产）等。

    另据内地媒体爆料，仅莆田系陈氏兄弟旗下公司就与80间军方医院合作，包括魏则西事件的武警北京市总队第二医院等。一同披露的还有莆田系机构给多个军方医院及领导过节送礼清单，上至院长政委，下至各科室主任都有明细，金额由几千至近50万元（人民币，下同）不等。

    须知，民营资本和医疗机构逐利本身并非错误，但假借部队医院的外壳，并利用与患者在信息上的不对称性牟其暴利，有违政策法规及医学伦理。

    而失范的行业伦理之外，还有一种更大的伦理不应被忽视，也即个体医疗悲剧背后所存在的「行政伦理」。在事涉重大公共利益时，监管缺位或导致「姑息养奸」。亡羊补牢固是救济手段，但若能将勤勉行政常态化，并始终坚持把公共责任置于重要位置，则可最大程度维护公共利益，杜绝乱象丛生。

    互联网「黑市」与法治环境

    5月中上旬，魏则西事件的官方处理结果公布。

    武警北京总队方面宣布，涉事医院已停诊整顿，对10名负有责任的相关人员依纪依法作出严肃处理。其中，给予包括院长蒋均远在内的2名主要领导行政撤职处分，给予医院其他6名人员行政记过和行政记大过处分等。

    国家网信办则另行披露了对百度的调查结果。联合调查组认为，百度搜索的排名机制存在付费竞价权重过高、商业推广标识不清等问题，影响了搜索结果的公正性和客观性，容易误导网民。并提出让百度作出严格审核商业推广服务、改变竞价排名机制、建立网民权益保障机制等多项整改要求。

    除行政处罚外，百度也受到来自社会舆论和市场的巨大压力。

    魏则西事件爆发后，百度公司股票一度重挫，市值缩水数十亿美元，这是投资者用手投票的结果。

    另一方面，百度的商业伦理也遭到强烈质疑。这家内地最大的搜索引擎公司近期第二次深陷企业责任丑闻之中。今年初，百度被爆出卖「血友病吧」，把大量公益性医疗移作商业盈利平台。

    结合魏则西事件看，两案皆非孤立，而是内地互联网黑市暗链、域名劫持、内部人贿赂等积弊不断迭加的结果。

    作为垄断行业中的寡头，百度滥用市场地位和广告议价权，本质上是一种变相寻租。

    商业广告尤其是医疗广告，支撑了百度快速发展。莆田地方的前官员曾称，百度2013年的广告总量是260亿元，莆田的民营医院就做了120亿元的广告。此外，根据百度去年第三季度财报，该季度总营收近人民币184亿，其中逾九成为网络营销收入。

    表面看，莆田系是百度的金主。实际上，这是一场基于信息和技术的财富大挪移，真正的「现金奶牛」是互联网用户和患者。

    在指责百度时，谷歌（Google）被经常拿来比较。后者「不作恶」的价值观、「整合全球信息」的使命感颇受称赞。不过，谷歌也曾因无法拒绝医疗广告带来的经济利润而犯过错误。一个广为人知的例子是发生在2008年的戴维‧惠特克（David Whitaker）事件。该案起因是一名假药贩子利用谷歌屏蔽系统的漏洞，并借助其广告平台雇员们的帮忙，为诈骗公司兜售非法处方药（包括类固醇、荷尔蒙素等）。事发后，谷歌被狠狠罚了5亿美元，是当时美国最大规模的企业罚金。这也成为美国治理互联网医疗广告乱象的拐点。

    此后，包括微软和雅虎等在内的互联网巨头，也共同成为美国医药监管体系的合作者。

    如今，在谷歌上搜索医疗信息，所有广告都有明显标识，与自然搜索结果相区别。而输入一些医学信息还会发现，排在首位的答案由美国顶级医院梅约诊所（Mayo Clinic）提供，该答案经过该院11位专科医生审核把关。对于医疗广告，谷歌采用严格的第三方审核标准：不接受没有美国食品药品管理局（FDA）和美国药房理事会（NABP）认证的药品和网上药店广告。

    日本最大的搜索引擎雅虎也经历过类似阶段。10年前，雅虎尝试过竞价排名的经营模式，但随后发现，需要动用诸多人力对于竞价公司展开背景调查，以防止被不良企业拉入陷阱。考虑到成本和效率等原因，雅虎取消了竞价排名。其目前的主要收益，来自于广告和经营商品拍卖的收入。

    在日本雅虎上搜索魏则西尝试过的癌症免疫疗法可以发现，展开该疗法的无一是大型医疗机构，同时，宣介此项疗法的机构多只是提供介绍性信息，而没有关于疗效和治愈率的承诺。这是因为日本《医疗法》和《药事法》中有明确规定，并对此严加以执行。

    回顾谷歌、雅虎的发展可以看出，互联网巨头们当前的行为表现，并非由于天然流淌?「道德的血液」，而是来自企业伦理的约束，以及这套伦理赖以形成的法治环境。有评论认为，「魏则西事件」应当成为一个分水岭，是中国互联网行业「向原始积累阶段的一次疼痛的告别」，藉此重新找回和确认新的价值坐标与伦理规范。

    全面拆弹与加速改革

    魏则西之死已随官方定锤而暂告段落，后续影响并未终结。在对事件的反思中应当意识到，引爆悲剧的实时性因素虽已找到，但医疗环境中还有许多「不定时炸弹」深埋地下，需要仔细探寻并拆除「引线」，以绝后患。

    那么「拆弹」究竟要拆什么？首要一点就是拆除阻碍医疗发展的制度性障碍和政策壁垒。

    魏则西事件后，有舆论就此否定内地医疗产业市场化的改革方向，这显然是因噎废食。当下内地医疗的诸种乱象，并非过度市场化造成的。恰恰相反，医疗市场化步伐缓慢，民营资本遭遇歧视管理，这才是乱象的一大根源所在。有评论指，虽然近年来国家一直在鼓励社会办医，但民营医院仍难以获得稳定而宽松的发展环境，不能与公立医院站在同一起跑网上竞争，这助长了其短线思维、游走于灰色地带的行为模式。

    以深圳福田区为例，当地有数百家社会办医疗机构，被纳入医保定点仅有7家。此外，民营医院在牌照审批、融资、土地审批、职称评定、处方权、设备引进等方面，尚不能获得管理部门的公平对待。

    拆除政策壁垒，才是启动医疗业良性竞争的前提。以台湾地区为例，其全民健保制度几乎有口皆碑，与充分的市场化有很大关系。上个世纪80年代的医疗改革中，台湾鼓励、支持民营医疗机构发展，并为其提供公平竞争环境，使得民营医疗机构迅速壮大，目前其所占市场份额已超过六成。医疗服务市场形成竞争性格局，在强大的竞争压力下也促使公立医院服务质量大幅度提升。

    中国财政科学研究院副研究员费太安近日撰写文章指出，内地医疗市场的改革须要整体配套，但限于改革阻力，简便易行的实现路径是支持「一大一小」快速发展起来。其中，「大」是指大企业或知名机构投资建立的大医院等。「小」是指私人诊所、小规模医疗机构等。要以支持一大一小民营医疗机构发展为切入点，推进现代医疗市场体系的建立，在此基础上再建立多元化的医疗保险体系。

    与主要发达国家相比，目前内地民营医疗机构的发展还有很大潜力。从医院床位数看，2013年内地公立医院床位数占比84.4%，民营医院床位数占比15.6%。而法国公立医院床位数占63%，德国约占41%，日本占31%。2014年内地公立医院诊疗人次占医院总诊疗人次的89.1%，民营医院诊疗人次占医院总诊疗人次的10.9%。

    魏则西事件后，还应警惕对民营医院群体的标签化甚至污名化倾向。从内地医疗的发展历程看，民营医院的出现，一定程度上改变了医疗业长期低效率、低服务水平的情况，其中虽有害群之马，但不乏许多合规经营者。

    对以莆田系为代表的中国传统商帮而言，市场与社会的双重挑战已经摆在面前，如何适应时代发展、完成代际传承已经迫在眉睫。对于监管机构而言，今后则须检讨如何承担起保障医疗安全的重大责任。错误的做法是挥舞严厉管制的大棒和运动式执法。正确的做法是，进行合理可操作的机制设计，建立统一全面、没有盲区的监管架构。

    内地学者也指出，未来要将监管同样至于阳光下，实现各项监测指标的公平可查询，细化相关评分标准、公开评价结果。让监管本身置于公众可监督之下，形成患者、医疗机构、医保机构、监管者的一个死循环，才是保障监管不偏离的最有效方式。

    在互联网管理方面也是同理。百度之所以能够在寡头垄断格局中滥施权力，事实上构成了对一些合规机构的准入壁垒和反向竞争壁垒，所仰赖的并非只是其技术和管理优势，而有其他政策性因素。

    互联网提供了降低信息不对称的可能性。但这种可能性能够多大程度上实现，关键不在于信息是否海量，而在于信息搜寻与匹配的效率是否更高。即便谷歌和雅虎也无法保证让使用者避免碰到垃圾信息和受到错误信息的干扰，但是可以通过一定的预置手段降低发生的概率。

    在互联网管理方面，当局设「墙」虽然有现实考虑，但在一些涉及重要公共利益的领域，是否可以考虑一些变通政策，使大众能够在信息的对比与甄别中作出决定。

    军队改革方面，魏则西事件也应成为一个加速改革的契机。5月7日，军队和武警部队全面停止有偿服务试点任务部署会议召开，标志?该项工作由浅入深、由易向难迈出关键性步伐。根据会议安排，7个大单位、17个具体单位成为军队停止有偿服务试点单位。空余房地产租赁、医疗、新闻出版、招接待等一批重点项目纳入试点范畴。

    根据此前中央军委下发的《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》，未来将用3年时间，分步骤停止军队和武警部队一切有偿服务。

    分析人士指出，清理包括医疗在内的有偿服务是一个良好的开始，但涉及枪杆子的事情，后续执行推进、存量问题清理、转交部委和地方管理后的衔接处置等，还需要周全擎划和有始有终的跟进。唯此，才不会令魏则西的悲剧重演。